下肢潰瘍傷口處理-part I
前言
下肢潰瘍之主要原因可以來自於神經性(糖尿病足)潰瘍、動脈性潰瘍、靜脈性潰瘍、混合動脈與靜脈性潰瘍及足部外傷，對於老年人或糖尿病患者，如果處理不慎易造成下肢重大截肢。足部潰瘍之治療目標在於預防感染及提供一個最適合傷口癒合環境、動脈血管打通、靜脈高壓處理、糖尿病的控制；結合足部減壓及有效的傷口敷料是下肢潰瘍治療最重要方式。因此為了促進傷口的癒合，提供一個低創傷的治療方案是必要的。
簡介
下肢潰瘍的照顧，在歐洲1980年就已經開始，目前處理方式已經有實證醫學照顧指引，可以有效處理下肢潰瘍，很可惜地在台灣沒有太多這方面專家，我個人希望藉由教育方式，可以讓有興趣的醫護人員，跨越院際與科系，讓這種服務可以幫助下肢潰瘍的患者，尤其是導入歐洲傷口處理學會(European Wound Management Association)與國際下肢潰瘍諮詢委員會(International Leg Ulcer Advisory Board)照顧指引，將使照顧可以一致性減少差異。
下肢潰瘍以整合性照顧途徑來看，下肢潰瘍有類似症狀與疾病，藉由實證醫學基礎，在適合時間與適當患者上，給予完整診療計畫與臨床照顧，過去嘉義長庚醫院經驗，此服務照顧模式多半需要多學科共同參與，共同一份病程記錄，方便了解患者病程，有時候患者因合併慢性疾病如洗腎或中風，照顧上充滿挑戰。
下肢潰瘍原因可來自動脈性、靜脈性、混合性及神經性(糖尿病足)潰瘍，
l 動脈血管阻塞潰瘍：和吸煙，高血壓，高血脂及糖尿病等有相當程度的關聯，引發血管性潰瘍是因血液循環不好而造成傷口癒合不良；一旦血管嚴重阻塞，便會造成皮膚及皮下組織的局部壞死，動脈阻塞常見有間歇性跛行、休息疼痛、甚至壞疽；外觀上，患肢較冷、脈搏不明顯。神經性常見於糖尿病患者，因神經病變造成病患手腳麻木，進而喪失溫度、痛覺，無法立即查覺傷口，一旦侵犯運動神經，使屈伸肌失衡，足部變形，造成足部壓力增加而造成壓瘡。
l 靜脈血管性潰瘍動與動脈性症狀有所不同，靜脈則是下肢容易水腫及膚色暗沉、乾燥易脫屑，在足踝上內或外側有潰瘍。
神經性(糖尿病足)潰瘍：糖尿病產生神經與血管病變，加上足部變形，由於感覺神經異常使患者無法感覺到足部的一些創傷，使問題逐漸擴大，進而造成嚴重的感染壞死。另外，運動神經病變使足部肌肉群之力量失去平衡，產生續發性足部排列異常，甚至發生畸形，使足部之生物力學發生變化。此變化會使得原來正常的足部壓力分佈產生過度集中在某些區域(如蹠趾關節，腳跟，近趾關節背側等等)。壓力過大再加上感覺異常，輕者會產生長繭，嚴重者往往使局部皮膚因缺血壞死而產生潰瘍，如果沒有加以妥善處理潰瘍便會擴大、變深。
潰瘍傷口之處理
傷口癒合過程中，傷口床準備(WBP)的概念已經應用於下肢潰瘍的照顧，此觀念是指為了促進健康傷口床與癒合，需要移去或控制傷口阻礙因子(Falanga 2000, Douglass 2003)，這些阻礙因子須要傷口與周圍皮膚定期評估，方能有效處理傷口，經過評估後可以提供診斷、適當膚料的選擇、監測傷口進展、或是癒合過程中出現的問題。
傷口照顧有助於其自然癒合過程，不單只是簡單敷料覆蓋傷口和更換敷料，敷料對傷口的作用，對患者關注的問題，才是傷口癒合過程的重要因素；不同類型的傷口需要不同的護理方式，為了治癒傷口，應該首先充分理解傷口癒合的自然過程；可用TIME的評分方式，幫助我們深入了解傷口現況並選擇最適當的敷料。
歐洲傷口學會(EWMA)提出TIME的架構，當作評估與處理潰瘍傷口的依據，所謂TIME就是做組織壞死的處理（Tissue）、感染（Infection）與發炎(inflammation)的控制、滲液量（Moisture）的平衡及傷口上皮縮合（Epithelization）程度，以臨床的過程分解來看，我們作以下的說明：
- 我們首先觀察傷口上壞死組織覆蓋程度，並做適當的清創移除；可減少感染的危險及促進新生細胞的移行
- 觀察傷口狀態；是否有發紅、發腫或病人有發燒疼痛等不適，根據感染程度不同給予抗感染敷料使用或是抗生素治療。
- 新上皮最佳成長環境是一個適當濕潤的傷口床，可利用敷料來製造一個不太濕、不太乾的環境。正確護理的第一個步驟就是用大量無菌水沖洗傷口，目的在於減少傷口上的細菌量，並根據傷口組織壞死及汙染程度情形；選擇清創方式來移除壞死組織及異物，避免日後傷口感染。我們過去有一個觀念，都說要先殺菌，比較真實的想法應該是減少細菌量宇把異物清理乾淨。
- 最佳的傷口照顧應當通過輕柔且有效的方式促進傷口的自然癒合，「濕潤傷口癒合」的觀念，有了各式各樣的敷料；主要分為親水性、纖維性、藻膠性、清創性、泡棉性及含銀敷料…等。表淺的傷口可根據不同狀態選擇敷料，而較深的傷口則必須搭配兩層敷料使用，利用填塞型敷料服貼傷口床，可幫助肉芽的生長並減少細菌孳生。
待續-----
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