本文引用自huangsir - 個案研究-下肢潰瘍傷口處理

各種下肢潰瘍.jpg 

下肢潰瘍傷口處理-part I

 

前言

下肢潰瘍之主要原因可以來自於神經性(糖尿病足)潰瘍、動脈性潰瘍、靜脈性潰瘍、混合動脈與靜脈性潰瘍及足部外傷,對於老年人或糖尿病患者,如果處理不慎易造成下肢重大截肢。足部潰瘍之治療目標在於預防感染及提供一個最適合傷口癒合環境、動脈血管打通、靜脈高壓處理、糖尿病的控制;結合足部減壓及有效的傷口敷料是下肢潰瘍治療最重要方式。因此為了促進傷口的癒合,提供一個低創傷的治療方案是必要的。

 

簡介

  下肢潰瘍的照顧,在歐洲1980年就已經開始,目前處理方式已經有實證醫學照顧指引,可以有效處理下肢潰瘍,很可惜地在台灣沒有太多這方面專家,我個人希望藉由教育方式,可以讓有興趣的醫護人員,跨越院際與科系,讓這種服務可以幫助下肢潰瘍的患者,尤其是導入歐洲傷口處理學會(European Wound Management Association)與國際下肢潰瘍諮詢委員會(International Leg Ulcer Advisory Board)照顧指引,將使照顧可以一致性減少差異。

  下肢潰瘍以整合性照顧途徑來看,下肢潰瘍有類似症狀與疾病,藉由實證醫學基礎,在適合時間與適當患者上,給予完整診療計畫與臨床照顧,過去嘉義長庚醫院經驗,此服務照顧模式多半需要多學科共同參與,共同一份病程記錄,方便了解患者病程,有時候患者因合併慢性疾病如洗腎或中風,照顧上充滿挑戰。 

下肢潰瘍原因可來自動脈性、靜脈性、混合性及神經性(糖尿病足)潰瘍,

l   動脈血管阻塞潰瘍:和吸煙,高血壓,高血脂及糖尿病等有相當程度的關聯,引發血管性潰瘍是因血液循環不好而造成傷口癒合不良;一旦血管嚴重阻塞,便會造成皮膚及皮下組織的局部壞死,動脈阻塞常見有間歇性跛行、休息疼痛、甚至壞疽;外觀上,患肢較冷、脈搏不明顯。神經性常見於糖尿病患者,因神經病變造成病患手腳麻木,進而喪失溫度、痛覺,無法立即查覺傷口,一旦侵犯運動神經,使屈伸肌失衡,足部變形,造成足部壓力增加而造成壓瘡。

l   靜脈血管性潰瘍動與動脈性症狀有所不同,靜脈則是下肢容易水腫及膚色暗沉、乾燥易脫屑,在足踝上內或外側有潰瘍。

神經性(糖尿病足)潰瘍:糖尿病產生神經與血管病變,加上足部變形,由於感覺神經異常使患者無法感覺到足部的一些創傷,使問題逐漸擴大,進而造成嚴重的感染壞死。另外,運動神經病變使足部肌肉群之力量失去平衡,產生續發性足部排列異常,甚至發生畸形,使足部之生物力學發生變化。此變化會使得原來正常的足部壓力分佈產生過度集中在某些區域(如蹠趾關節,腳跟,近趾關節背側等等)。壓力過大再加上感覺異常,輕者會產生長繭,嚴重者往往使局部皮膚因缺血壞死而產生潰瘍,如果沒有加以妥善處理潰瘍便會擴大、變深。

潰瘍傷口之處理

  傷口癒合過程中,傷口床準備(WBP)的概念已經應用於下肢潰瘍的照顧,此觀念是指為了促進健康傷口床與癒合,需要移去或控制傷口阻礙因子(Falanga 2000, Douglass 2003),這些阻礙因子須要傷口與周圍皮膚定期評估,方能有效處理傷口,經過評估後可以提供診斷、適當膚料的選擇、監測傷口進展、或是癒合過程中出現的問題。

  傷口照顧有助於其自然癒合過程,不單只是簡單敷料覆蓋傷口和更換敷料,敷料對傷口的作用,對患者關注的問題,才是傷口癒合過程的重要因素;不同類型的傷口需要不同的護理方式,為了治癒傷口,應該首先充分理解傷口癒合的自然過程;可用TIME的評分方式,幫助我們深入了解傷口現況並選擇最適當的敷料。

歐洲傷口學會(EWMA)提出TIME的架構,當作評估與處理潰瘍傷口的依據,所謂TIME就是做組織壞死的處理(Tissue)、感染(Infection)與發炎(inflammation)的控制、滲液量(Moisture)的平衡及傷口上皮縮合(Epithelization)程度,以臨床的過程分解來看,我們作以下的說明:

  1. 我們首先觀察傷口上壞死組織覆蓋程度,並做適當的清創移除;可減少感染的危險及促進新生細胞的移行
  2. 觀察傷口狀態;是否有發紅、發腫或病人有發燒疼痛等不適,根據感染程度不同給予抗感染敷料使用或是抗生素治療。
  3. 新上皮最佳成長環境是一個適當濕潤的傷口床,可利用敷料來製造一個不太濕、不太乾的環境。正確護理的第一個步驟就是用大量無菌水沖洗傷口,目的在於減少傷口上的細菌量,並根據傷口組織壞死及汙染程度情形;選擇清創方式來移除壞死組織及異物,避免日後傷口感染。我們過去有一個觀念,都說要先殺菌,比較真實的想法應該是減少細菌量宇把異物清理乾淨。
  4. 最佳的傷口照顧應當通過輕柔且有效的方式促進傷口的自然癒合,「濕潤傷口癒合」的觀念,有了各式各樣的敷料;主要分為親水性、纖維性、藻膠性、清創性、泡棉性及含銀敷料…等。表淺的傷口可根據不同狀態選擇敷料,而較深的傷口則必須搭配兩層敷料使用,利用填塞型敷料服貼傷口床,可幫助肉芽的生長並減少細菌孳生。

  待續-----

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